美洲錐蟲病介紹
近期，媒體廣泛報(bào)道了美國(guó)Peter Hotez教授發(fā)表在《科學(xué)公共圖書館》雜志“被忽視的熱帶病專刊”上的述評(píng)文章。該專家在文中稱美洲錐蟲病是被全球忽視的一種熱帶寄生蟲病，呼吁全球關(guān)注，加強(qiáng)對(duì)該病的防控。為了引起社會(huì)對(duì)該病的重視，作者將該病種與艾滋病進(jìn)行了對(duì)比，提出其與艾滋病有很多相似之處，引起了公眾的不安。實(shí)際上，美洲錐蟲病從病原、治療手段、傳播方式等方面與艾滋病明顯不同。為此，中國(guó)疾控中心專家對(duì)美洲錐蟲病進(jìn)行了詳細(xì)解釋。
美洲錐蟲病又稱查加斯病，是由克氏錐蟲引起的一種熱帶寄生蟲病。主要流行于中美洲和南美洲18個(gè)國(guó)家，從美國(guó)南部至阿根廷南部范圍，巴西、阿根廷、智利、玻利維亞、委內(nèi)瑞拉等國(guó)為主要流行區(qū)。臨床上可引起心臟、消化道及外周神經(jīng)系統(tǒng)改變，病死率較高，已成為拉丁美洲的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問(wèn)題。雖然本病多發(fā)生于美洲局部地區(qū)，但由于近年的全球經(jīng)濟(jì)一體化，人口流動(dòng)頻率增加，使這一疾病向世界各地?cái)U(kuò)散，如歐洲、澳大利亞、日本等地區(qū)。
本病的傳播有兩種途徑，一是通過(guò)患者或儲(chǔ)存宿主→錐蝽（俗稱“臭蟲”）→人的方式傳播；另一是通過(guò)輸血傳播、母嬰垂直傳播或在器官移植及實(shí)驗(yàn)室意外等情況下發(fā)生傳播。目前報(bào)道的至少有40余種吸血錐蝽可能造成本病傳播。
我國(guó)尚無(wú)當(dāng)?shù)馗腥镜牟±龍?bào)道，目前仍為非流行區(qū)。但有相類似的錐蝽媒介存在，已記錄的錐獵蝽亞科有兩種，但尚無(wú)傳播人畜疾病的報(bào)道。紅帶錐蝽在我國(guó)南方常見，國(guó)外曾有報(bào)道紅帶錐蝽體內(nèi)查見天然感染的克氏錐蟲。
該病的主要預(yù)防手段是：1.改善居住條件和房屋結(jié)構(gòu)，如在建筑物的墻面涂敷石灰等涂料，修復(fù)和更換屋頂?shù)龋蚴覂?nèi)噴灑殺蟲劑，可防止錐蝽在室內(nèi)孳生和棲息；2.盡可能消滅動(dòng)物儲(chǔ)存宿主。旅游者應(yīng)避免在簡(jiǎn)陋居所睡眠，可使用蚊帳或殺蟲劑；3.為避免輸血傳播，血庫(kù)應(yīng)進(jìn)行血液的克氏錐蟲血清學(xué)檢查，亦可在輸血前24小時(shí)于血液內(nèi)加入1:4000的龍膽紫以殺滅錐蟲。另外對(duì)獻(xiàn)血者、器官提供者及孕婦應(yīng)及時(shí)行血清學(xué)檢查。
急性期應(yīng)及早進(jìn)行抗錐蟲治療，用于治療的藥品主要有苯硝唑或硝呋莫司。
附件：美洲錐蟲病的基本知識(shí)
一、病原學(xué)
克氏錐蟲屬肉足鞭毛門，鞭毛亞門，動(dòng)鞭毛綱，動(dòng)基體目，錐蟲屬?？耸襄F蟲在它的生活史中，因寄生環(huán)境不同而有三種不同形態(tài)，即無(wú)鞭毛體、上鞭毛體和錐鞭毛體:
?、贌o(wú)鞭毛體：存在于人體或哺乳動(dòng)物的細(xì)胞內(nèi)，球形或卵圓形，大小約2.4～6.5μm，具核和動(dòng)基體，無(wú)鞭毛或有很短鞭毛，可形成假囊。
?、谏媳廾w：存在于傳播媒介錐蝽的消化道內(nèi)，紡錘形，長(zhǎng)約20～40μm，動(dòng)基體在核的前方游離鞭毛自核的前方發(fā)出。上述兩種類型均可進(jìn)行二分裂繁殖。
?、坼F鞭毛體：存在于血液或錐蝽的后腸內(nèi)（循環(huán)后期錐鞭毛體），外形彎曲如新月狀，長(zhǎng)寬11.7～30.4μm×0.7～5.9μm，游離鞭毛自核的后方發(fā)出。侵入宿主細(xì)胞或吸血時(shí)進(jìn)入錐蝽消化道。本期蟲體不進(jìn)行增殖。
克氏錐蟲分為兩型，即克氏錐蟲Ⅰ型和克氏錐蟲Ⅱ型。盡管兩型錐蟲均使人致病，但克氏錐蟲Ⅰ型主要感染有袋類動(dòng)物，參與野外傳播循環(huán)；克氏錐蟲Ⅱ型參與家庭傳播循環(huán)?？耸襄F蟲Ⅱ型又分為Ⅱa，Ⅱb，Ⅱc，Ⅱd，Ⅱe五個(gè)亞型，其中Ⅱe中的CL Brener亞群已完成基因組測(cè)序。其含有60372297個(gè)堿基，其中G+C占51%，單倍體基因組約含12000個(gè)基因。
二、致病機(jī)理
該病的傳播媒介為半翅目的錐蝽（俗名臭蟲），當(dāng)錐蝽自本病患者或儲(chǔ)存宿主吸入含有錐鞭毛體的血液后數(shù)小時(shí)，錐鞭毛體在腸內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)鞭毛體，并以二分裂法大量繁殖，而后再轉(zhuǎn)變?yōu)榍虮廾w進(jìn)入中腸，發(fā)育為上鞭毛體。上鞭毛體以二分裂法增殖，發(fā)育為大型上鞭毛體。約在吸血后第3、4天，上鞭毛體出現(xiàn)于直腸，并附著于上皮細(xì)胞上。第5天后，上鞭毛體變圓，發(fā)育為循環(huán)后期錐鞭毛體。當(dāng)染蟲錐蝽再次吸血時(shí)，鞭毛體隨錐蝽糞便排于被叮咬者的皮膚上。糞滴中的鞭毛體可通過(guò)三種途徑侵入人體：通過(guò)叮咬的傷口，通過(guò)附近皮膚的輕微擦傷，或經(jīng)手指攜帶至眼、口、鼻部侵入粘膜。
三、流行病學(xué)
感染有克氏錐蟲的患者是本病主要傳染源，另外犬、貓、南美犰狳、蝙蝠、雪貂、狐貍、負(fù)鼠、食蟻獸、松鼠和猴等均可作為本病的儲(chǔ)存宿主。本病主要通過(guò)患者或儲(chǔ)存宿主→錐蝽→人的方式傳播。另外，本病也可通過(guò)輸血傳播、母嬰垂直傳播或在器官移植及實(shí)驗(yàn)室意外等情況下發(fā)生傳播，還可通過(guò)攝入錐蝽糞便污染的食物傳播。輸血傳播時(shí)感染率隨輸污染血制品次數(shù)增加，單次輸血感染率不超過(guò)25%。母嬰傳播可在妊娠期任何時(shí)期發(fā)生，母體存在寄生蟲血癥是母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素。
至少40余種吸血錐蝽可能造成本病傳播，隸屬獵蝽科、錐獵蝽亞科，包括15-17個(gè)屬130余種（屬的分類根據(jù)分類依據(jù)而不同）。錐獵蝽亞科棲居于哺乳動(dòng)物巢穴和人的居室附近，吸血為食，該亞科中的一些種類在熱帶美洲成為傳播美洲錐蟲病，主要包括分布于中南美洲的大錐蝽、騷擾蝽、長(zhǎng)紅錐蝽等。
在中國(guó)，該亞科已記錄2種，尚無(wú)傳播人畜疾病的報(bào)道。紅帶錐蝽在中國(guó)華南常見，叮人可致劇痛及過(guò)敏反應(yīng)，有的國(guó)家曾報(bào)道其體內(nèi)查見天然感染的克氏錐蟲，或認(rèn)為南亞的紅帶錐蝽能傳播黑熱病。
四、臨床表現(xiàn)
本病潛伏期不明，可能在一周以上，臨床表現(xiàn)分為：
1．急性期 此蟲侵入部位可形成紅斑和硬結(jié)，稱為恰加斯結(jié)節(jié)，一般可持續(xù)存在數(shù)周。若侵入部位在結(jié)膜，則可見單側(cè)眼瞼腫脹，腫脹系組織中粘液樣物沉積所致，故為非凹陷性，同時(shí)可見同側(cè)瞼結(jié)膜炎與耳前淋巴結(jié)炎，稱為羅曼尼亞征，是本病早期的特征性表現(xiàn)。其他急性癥狀還包括發(fā)熱，皮疹，肌肉關(guān)節(jié)痛，嗜睡，腹瀉，水腫，全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，呼吸紊亂，發(fā)紺，昏迷等。
2．隱匿期 絕大多數(shù)急性期癥狀和體征在數(shù)周至數(shù)月時(shí)間內(nèi)自發(fā)的逐漸消退。此期無(wú)任何臨床癥狀和體征，顯微鏡檢查外周血涂片亦難以發(fā)現(xiàn)克氏錐蟲，但特異性抗體存在。50～70%患者停留于此期，持續(xù)終身，不再發(fā)病。在免疫抑制如AIDS患者中，外周血中可找到克氏錐蟲。
3．慢性期 約1/3患者經(jīng)歷隱匿期后逐漸進(jìn)入慢性期，常發(fā)生于感染后10～20年。其中約94.5%患者可累及心臟，稱為恰加斯心臟病。表現(xiàn)為心悸，眩暈，心前區(qū)不適，甚至?xí)炟实?，多由心律不齊，包括室外早搏、心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯等所致。查體可見不規(guī)則脈，心音遙遠(yuǎn)，偶可及奔馬律。而后可逐漸發(fā)展至心肌肥大或心力衰竭（多為右心衰）?？梢娦呐K增大，伴見充血性肝腫大和外周性水腫。部分患者可見食管和結(jié)腸擴(kuò)張，繼而形成巨食管和巨結(jié)腸。其中尤以巨食管多見，表現(xiàn)為吞咽苦難，胸痛及食管反流癥狀等；而巨結(jié)腸患者可見腹痛和長(zhǎng)期便秘。恰加斯心臟病、巨食管、巨結(jié)腸可見于同一患者。此外，少數(shù)患者還伴有交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)末梢損傷。
4. 并發(fā)癥
急性期可伴有心肌炎、腦膜腦炎等，多發(fā)于低齡患者。發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速可導(dǎo)致猝死。慢性期見恰加斯心臟病者可有附壁血栓形成，繼發(fā)肺、腦等器官栓塞；巨食管患者可有繼發(fā)性肺炎，唾液腺肥大和食管癌等；巨結(jié)腸患者可伴腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻和腸穿孔等。
五、治療
1、病原治療 急性期進(jìn)行抗錐蟲治療，可降低錐蟲血癥，縮短臨床病程并降低急性期死亡率。急性期患者應(yīng)及早進(jìn)行抗錐蟲治療。有效藥物為硝呋莫司，成人8～10mg/kg/d，分四次口服；1～10歲兒童，15～20mg/kg/d,分四次口服；11～16歲兒童12.5～15mg/kg/d，分四次口服，療程為3～4個(gè)月?；虮较踹?～7mg/kg/d，療程為2個(gè)月。長(zhǎng)期服用兩藥有較強(qiáng)副作用，包括皮疹，胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛等及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如失眠定向力障礙、感覺(jué)異常、多發(fā)性神經(jīng)炎等。停藥后不良反應(yīng)可逐漸消失。而隱匿期及慢性期是否該行抗錐蟲治療，至今仍存在較大爭(zhēng)論，部分實(shí)驗(yàn)表明抗錐蟲治療可改善預(yù)后。
2、對(duì)癥治療 頻發(fā)室早的患者可給予抗心律失常藥物，如胺碘酮；完全心臟傳導(dǎo)阻滯可安置心臟起搏器，病情嚴(yán)重者可行心臟移植；巨食管早期可行氣囊擴(kuò)張術(shù)，病情較重患者可行肌切除術(shù)；巨結(jié)腸早期可使用緩瀉藥或灌腸，病情嚴(yán)重者可行結(jié)腸部分切除術(shù)。
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